Вы здесь

Главная

Форма для заполнения заявки об инциденте с опасным товаром.

Поля, отмеченные звездочкой *   - обязательны для заполнения

Если Вы хотите ускорить проведение проверки по Вашей жалобе и получать информацию о ходе проведения проверки, Вам необходимо заполнить максимально возможное количество полей.

В случае возникновения затруднений с заполнением или отправкой формы, просьба обращаться к нам через контактную форму.

Прикрепите изображение, разрешенные форматы: jpg, jpeg, png, gif. Максимальный размер файла 1МБ!
Прикрепите отсканированную копию товарного и кассового чека, разрешенные форматы: jpg, jpeg, png, gif. Максимальный размер файла 1МБ!
Прикрепите изображение, разрешенные форматы: jpg, jpeg, png, gif. Максимальный размер файла 1МБ!
Прикрепите отсканированную копию документа (Сертификат соответствия, медицинская справка, заключение экспертизы), разрешенные форматы: pdf, jpg, jpeg, png, gif. Максимальный размер файла 1МБ!
CAPTCHA
Проверка - решите простую математическую задачу.
9 + 7 =
Решите простую математическую задачу например 1 + 3, введите 4.

Инструкция по заполнению формы:

Персональные данные: "Фамилия Имя Отчество" заявителя и "Телефон" необходимы для подтверждения достоверности передаваемой Вами информации. Передаваемые вами персональные данные не будут разглашены или переданы третьим лицам.

Сотрудники системы могут связаться с вами для уточнения недостающих данных.

Выберите "Категорию товара" из выпадающего списка. Если ваш товар не относится ни к одной из рубрик, сообщите нам об этом через контактную форму

В поле "Наименование товара" укажите торговое наименование данного вида товара (например соковыжималка, дрель, йогурт).

В поле "Торговая марка"  укажите торговое наименование производителя "бренд" (например Homy, Vork, Новорижский приборостроительный завод)

В поле "Модель" укажите модель товара, модель может быть обозначена числовым, буквенным кодом или словом (например BT-8678, Alasa, Супер-3, Родничок)

В поле "Стоимость" укажите стоимость, по которой был приобретен товар.

В поле "Описание товара" дайте краткое описание товара (например: пластмассовая соковыжималка, с горловиной на 1 яблоко и мощностью 1000 Вт)

В поле "Продавец" укажите название продавца, торговое и если вам известно - юридическое (например магазин "Все для ремонта" ЗАО КУПЕР, павильон №12 ТЦ "СТАР", "Эльдовадо" , Н-ВИДЕО, ИП ЛОЖКИН)

В поле "Адрес продавца" укажите адрес места приобретения.

В поле "Дата события" укажите дату происшествия или обнаружения недостатка товара.

В поле "Количество пострадавших" укажите известное вам количество пострадавших от данного образца товара, если пострадавший 1, укажите "1". Если пострадавших нет, укажите 0.

В поле "Описание произошедшего" опишите обстоятельства при которых был причинен ущерб. Если ущерб не был причинен опишите потенциальную опасность товара, при каких обстоятельствах опасность проявляется (пример "Отсутствует защита от ожога на ручке духовки. При открывании печи заявитель обжегся о дверцу, нечаянно коснувшись ее рукой."

В поле "Сумма ущерба" укажите Ваши затраты  на компенсацию причиненного Вам ущерба - затраты на лечение, медикаменты,  потеря в заработной плате вследствие временной или полной нетрудоспособности. Если вы претендуете на компенсацию ущерба со стороны производителя - для подтверждения суммы ущерба могут потребоваться соответствующие медицинские документы, чеки, справки о зарплате и др.

В поле "Степень тяжести травмы" укажите нанесённый вред.

Тяжкий вред:
- вред, опасный для жизни человека;
- потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрата органом его функций;
- прерывание беременности;
- психическое расстройство;
- заболевание наркоманией либо токсикоманией;
- неизгладимое обезображивание лица;
- значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть;
- полная утрата профессиональной трудоспособности;

Средней степени:
- временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня) (длительное расстройство здоровья);
- значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть — стойкая утрата общей трудоспособности от 10 до 30 процентов включительно;

Легкой степени:
- кратковременное расстройство здоровья (временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью до трех недель от момента причинения травмы (до 21 дня включительно);
- незначительная стойкая утрата общей трудоспособности — стойкая утрата общей трудоспособности менее 10 процентов.

Незначительные повреждения:
- поверхностные повреждения, в том числе: ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности.

В поле "Количество образцов" укажите  известное Вам количество образцов того -же товара , имеющих тот же дефект (например если вы приобрели несколько экземпляров или другой экземпляр приобрели ваши родственники , знакомые итп).

Внимание! Настоятельно рекомендуем приложить к заявке фотографии товара, документа, подтверждающего покупку и, по возможности, фотографию упаковки, прикрепите их к заявке в полях "Фотография товара, Копия документа, Фотография упаковки" Предоставление фотографий будет способствовать и ускорят принятие мер по Вашей заявке."

Разрешение и качество фотографий должны быть такими, чтобы изображения можно было разобрать даже в мелочах (буквы на печатях, штрихкоды...).